DRG in Algologia

Da oggi apriamo una pagina del blog dedicato ai DRG in Algologia. Argomento di grande interesse dove vige tanta confusione ed incompetenza. 

Peraltro una volta, chi lavorava in strutture pubbliche poteva anche ignorare l'argomento (tanto passa tutto...) oggi non è più così e bisogna stare ben attenti alle codifiche delle diagnosi e delle procedure, così come avviene nel "privato". In allegato troverete il primo di una serie di articoli che ha preparato il Dott. Costa, espertissimo dell'intricato mondo dei DRG. 

IL SISTEMA DEI “DRG” IN TERAPIA DEL DOLORE

THE DRG SYSTEM IN PAIN MEDICINE

.

PREMESSA

Parlare ai medici di DRG e , in generale , di codici e tariffe è come ricordare ad una giovane e bella

donna che deve invecchiare : una disgrazia inevitabile !

I medici all’Università imparano a conoscere la salute e la malattia , ma nessuno insegna loro a

razionalizzare le energie economiche profuse nel tentativo di procurare benessere . Forse questo è

il primum movens di un atteggiamento mentale spesso ostile , sempre infastidito , nei confronti di

un sistema che , almeno nei suoi intenti , è utile e necessario . Il fatto è che tradizionalmente i

medici hanno sempre sentito come loro unico scopo quello nobile di curare il proprio prossimo

ed hanno lasciato agli altri , agli amministratori , il degradante compito di “fare i conti “ . Ma da

quando gli ospedali sono stati trasformati in aziende nel tentativo di ottimizzarne e , se possibile ,

ridurne gli enormi costi , ogni medico è richiamato alla consapevolezza di come anche l’aspetto

meramente economico diventi una determinante essenziale nella scelta terapeutica.

Certo , come tutti i buoni progetti anche questo porta con sé il rischio di pericolose manipolazioni

che impongono un sempre attento controllo degli organismi a questo preposti , ma proprio per

tale motivo è ormai indispensabile che ognuno di noi impari a tenere conto dell’aspetto

economico della propria attività professionale . Purtroppo una delle più grottesche conseguenze di

questo sistema a rimborso predefinito è quella che i medici devono dimostrare agli

amministratori che la loro attività professionale oltre ad essere meritoria è anche un “buon

affare” e quindi può accadere che in questa distorta visione della sanità alcune patologie più

redditizie vengano privilegiate ed altre messe da canto .

Se , dunque , il sistema di rimborso a tariffa predeterminata contiene non poche anomalie ,

in ambito algologico questo è doppiamente vero . L’Algologia , infatti , essendo una disciplina

relativamente giovane non possiede dei codici per le diagnosi e le terapie di suo specifico interesse

ed è quindi costretta ad attingere a codifiche diagnostiche che prevedono il dolore solo come

sintomo di altre malattie o di eventi traumatici , e a codifiche terapeutiche il cui fine ultimo non è

curare il dolore ma curare la malattia di base che ha provocato il dolore. Evidentemente anche in

ambito algologico l’obiettivo principale è quello di un trattamento etiologico , ma quando questo ,

come spesso accade , è impossibile , la cura del dolore è la cura stessa della malattia . Facciamo

l’esempio di un paziente che soffra di nevralgia trigeminale .Per questo paziente l’unico problema

è il dolore . Egli non ha alcun deficit motorio né sensitivo né altri sintomi al di fuori del dolore . E

così per le cefalee o per la nevralgia post erpetica . Ma anche in altre condizioni il dolore , pur non

essendo solo ma concomitando con altri problemi , resta comunque quello preminente . Così , per

esempio , nelle radicolopatie lombosacrali o cervicobrachiali . In tutti questi casi non si parla più di

dolore sintomo bensì di dolore/malattia . La differenza tra dolore /sintomo e dolore/malattia non

è cosa da poco , non è solo un fatto semantico . Il dolore /sintomo è considerato giustamente un

“utile campanello d’allarme “ che entra in funzione quando un pericolo esterno o endogeno mette

a repentaglio l’integrità del nostro organismo” . Di questo dolore/ sintomo sono ormai abbastanza

ben conosciuti i meccanismi patogenetici ed i sistemi per controllarlo adeguatamente . Se questo

non viene ancora attuato in modo capillare ( si pensi al dolore post operatorio ) la colpa non è da

attribuirsi alle nostre scarse conoscenze bensì alle lacune organizzative . Discorso ben diverso è

quello che riguarda il dolore /malattia ed il dolore cronico ( i due termini non sempre coincidono )

. In questo caso il dolore cessa di essere un utile dispositivo di allarme finalizzato alla diagnosi della

malattia che lo sostiene e diventa un meccanismo inutile e dannoso . Quindi il dolore/malattia è

inutile , dannoso e spesso ha una causa che non può essere rimossa o neanche identificata .

Inoltre esso riempie il quadro clinico non accompagnandosi ad alcun altro sintomo o comunque

dominando la scena . Ora alla base del dolore/malattia vi sono dei meccanismi patogenetici che

sono ben diversi dal semplice meccanismo nocicettivo provocante il dolore acuto . Questi

meccanismi , spesso complessi , devono essere compresi e solo la loro comprensione e la loro

elaborazione ragionata porterà ad una diagnosi algologica del dolore e ad un successivo razionale

trattamento . Purtroppo la classificazione sistematica delle malattie non tiene conto né della

diagnosi algologica né del concetto di malattia dolore . L’Algologo però deve tenerne conto e

questa diversa impostazione è foriera di confusione e disorienta sia i medici che curano il dolore

che quelli deputati al controllo della loro attività . Ma per meglio comprendere , facciamo alcuni

esempi pratici.

Prima però è importante chiarire alcuni aspetti :

a) i codici e le tariffe che verranno citati di seguito fanno riferimento alla versione 24 dell’ICD---

9---CM in vigore “virtualmente” nel nostro Paese dal 1° Gennaio del 2009, ma che molte Regioni

hanno recepito con notevole ritardo. In quest’ultima versione sono comparse alcune novità

riguardanti l’Algologia, una delle quali, la più importante, è l’introduzione di un codice apposito

per il dolore. Questo codice è il 338 con le specifiche classificazioni per il dolore acuto ( 338.1 ),

cronico ( 338.2 ), correlato a neoplasie ( 338.3 ) e cronico “psicosociale” ( 338.4 ). Su questo

codice e sulla sua importanza nella costruzione dei DRG occorre spendere qualche parola. Il codice

338 è un contenitore ampio ed esaustivo ed in teoria si dovrebbe usare sempre quando si codifica

la prima diagnosi nella SDO, cioè il motivo per il quale il paziente deve essere sottoposto ad una

procedura antalgica. In pratica, però, questo codice relega il dolore a mero sintomo di altre

patologie ed aumenta, anziché ridurle, le contraddizioni e le difficoltà di una corretta codifica. Per

tale motivo il Legislatore ha sentito il bisogno di dare un’adeguata chiave di lettura all’uso del

codice 338. Così le Linee Guida SDO del 29/04/2010 affermano che i codici 338 “possono essere

utilizzati come diagnosi principale quando il trattamento del dolore sia il motivo

principale/esclusivo del ricovero o nel caso in cui non sia stata individuata una diagnosi relativa

alla patologia di base”. Questo significa che quando è possibile individuare la patologia di base

che direttamente o attraverso una lesione da essa causata provoca il dolore, si deve, o si può,

sempre usare questa in prima diagnosi. Il ricorso ai codici 338 in Algologia rimarrebbero di uso

esclusivo di quelle situazioni in cui non è possibile eseguire una diagnosi patogenetica del dolore e

quindi la causa rimane oscura. Comunque adoperando il codice 338.3 e collegandolo con i codici

delle procedure antalgiche risultano invariabilmente i DRG 463 e 464 ( il primo complicanza del

secondo) ed il 461. I primi 2 DRG sono medici e questo significa che le procedure che noi

attueremo sono valutate come gesti medici e non chirurgici anche quando sono chiaramente

chirurgici, e si riferiscono al dolore sempre come “sintomo” ed il 461, DRG chirurgico, ancora più

enigmaticamente, recita:”intervento con diagnosi di altro contatto col SSN” che significa che la

procedura da noi eseguita non produce un DRG che evidenzia il nesso tra diagnosi e terapia ma fa

riferimento ad altro precedente ricovero nel quale è stata diagnosticata la causa del dolore.

Nessuno di questi 3 DRG è però a rischio di non appropriatezza in regime di ricovero ordinario e

quindi questa tipologia di ricovero, quando ne esistano giustificabili condizioni, non verrà

contestato.

Le cifre dei rimborsi e dei costi alle quali faremo riferimento sono da intendersi nella media e

possono verificarsi anche notevoli discordanze tra ospedali pubblici e case di cura private

accreditate e all’interno di questi si hanno differenti rimborsi in base ad una classifica alla quale

appartengono le suddette strutture sanitarie. Si consiglia, quindi, di accertarsi a quale fascia di

rimborso ha diritto la struttura sanitaria presso la quale si opera. Inoltre vi sono differenze tra

Regione e Regione essendosi realizzata , purtroppo , una totale “ deregulation “ in questo settore

dettata dalle diverse esigenze economiche locali ; il riferimento ai DRG come sistema di rimborso

predefinito è molto diverso tra gli ospedali pubblici e quelli privati convenzionati . Nel primo caso,

infatti, il sistema dei rimborsi delle prestazioni non è l’unico sistema per finanziare gli ospedali e

spesso serve solo per una virtuale valutazione dei reparti più o meno “virtuosi” . Nel secondo caso,

invece, il rimborso non è affatto virtuale ed i controlli delle ASL sono frequenti e ispirati spesso più

da una logica di risparmio che di garanzia di qualità della prestazione sanitaria effettuata.

I DRG ai quali si farà riferimento sono quelli che comunemente compaiono incrociando le

procedure antalgiche citate con le patologie per le quali solitamente si pone l’indicazione al ricorso

delle tecniche antalgiche suddette. Non è però escluso che tra le varie combinazioni tra patologie

e tecniche possano realizzarsi DRG diversi. In questo articolo, tutte le volte che sarà ritenuto

adatto ai fini di una corretta costruzione del DRG, la simulazione avverrà ponendo in prima

diagnosi la causa del dolore o il codice generico 338.

Premesso questo , cominciamo col dire che in Terapia del dolore non sempre le metodiche

chirurgiche esitano in un DRG chirurgico , anzi frequentemente compare un DRG medico . E questo

anche se la procedura terapeutica necessita per essere eseguita di una anestesia generale , di una

strumentazione sofisticata , di un monitoraggio attento del paziente , di una scrupolosa asepsi ed è

potenzialmente foriera di effetti collaterali temibili . Accade , per esempio , che un intervento

chirurgico delicatissimo, da eseguire obbligatoriamente in sala operatoria , come la

termorizotomia a radiofrequenza del trigemino dia luogo ad un DRG medico, il 19, oltretutto ad

alto rischio di non appropriatezza in regime di ricovero ordinario. I DRG chirurgici sono

mediamente meglio remunerati di quelli medici perché l’atto chirurgico solitamente richiede un

più cospicuo impegno economico . I DRG medici , invece , oltre ad essere mediamente meno

remunerati subiscono un drammatico decremento se il paziente non rimane ricoverato in regime

ordinario. Tutto ciò penalizza pesantemente l’Algologia che è una branca nella quale il gesto

chirurgico è mini invasivo ( e quindi fa del breve ricovero , anche solo di alcune ore , il suo punto di

forza ) ma spesso deve fare ricorso ad una tecnologia sofisticata e costosa. Se questo gesto

chirurgico esita in un DRG medico si capisce come diventa estremamente problematico far

quadrare i conti. Scendendo nella pratica osserveremo che il rimborso per il DRG 19 è all’incirca

2500 euro se organizzato in ricovero ordinario ma essendo il DRG 19 iscritto nell’elenco dei DRG

ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria (allegato 6A del Decreto del

Presidente del Consiglio dei Ministri del 23/04/2008 sulla ridefinizione dei LEA) la tariffa

corrisposta sarà quella di una prestazione in day hospital cioè circa 200 euro . Con questa cifra

dovrebbero essere pagati i costi della strumentazione: uno o più aghi del costo di circa 300 euro

ad ago , un apparecchio per radiofrequenza del costo di circa 30.000 euro , il costo di sala

operatoria che va dai 500 ai 1000 euro , durando l’intervento mediamente più di 1 ora . Non

accenniamo al costo dell’anestesia né a quello della degenza né al pagamento dell’operatore,

quando non lavori presso un ente pubblico. Questo spiega perché questo intervento diviene

antieconomico se eseguito in una struttura pubblica ed improponibile presso una struttura privata

accreditata e quindi , in quest’ultimo caso , diviene erogabile solo a pagamento da parte del

paziente .

Facciamo un altro esempio che è molto comune nella pratica clinica sia anestesiologica che

algologica , quella del posizionamento di un catetere spinale ( peridurale o sub aracnoideo ) .

Quando in ambito anestesiologico si vuol fare una anestesia con il supporto di una analgesia sia

intra che post operatoria , si posiziona un catetere nello spazio epidurale . Questo gesto è

solitamente eseguito , in mani esperte , in non più di 10---15 minuti . Non necessita solitamente di

alcuna particolare selettività e quindi raramente è indicato il ricorso all’amplificatore di brillanza e

al mezzo di contrasto . Peraltro questo renderebbe incompatibili queste manovre con i frenetici

ritmi della sala operatoria . Se poi analizziamo i costi di questa procedura , vedremo che il costo

del materiale ammonta a non più di 15--- 20 euro a dir tanto .

Se invece decidiamo si sottoporre un paziente con dolore , benigno o meno poco importa , al

posizionamento di un catetere spinale , questo dovrà essere posizionato selettivamente all’altezza

della struttura nervosa che intendiamo modulare . Quindi ci occorreranno un buon apparecchio di

radioscopia e l’uso del mezzo di contrasto adatto ( e quindi gli accertamenti laboratoristici

indispensabili per la sua somministrazione in sicurezza ) . Poi occorre tunnellizzare il catetere ,

specie se deve essere mantenuto in situ per diversi giorni , e spesso collegarlo ad un port

alloggiato in una tasca ricavata chirurgicamente nel sottocute . Infine occorre collegare il sistema

ad una pompa esterna monouso che eroghi la miscela analgesica . Durata prevista dell’intervento :

1 ora circa , se non ci sono complicazioni . Costo delle strumentario 500---600 euro almeno .

Ebbene queste 2 procedure tanto diverse per impegno di tempo e di esperienza professionale di

cui necessitano per la loro messa in opera , per apparecchiature indispensabili alla loro

realizzazione ( apparecchio di radioscopia ) e per i costi della strumentazione , vengono valutati

alla stessa maniera . Nell’elenco delle procedure terapeutiche , infatti , non esiste alcuna

distinzione . Ambedue le manovre sono definite come posizionamento di catetere nel canale

spinale (codice 0390) . L’unica distinzione tecnica viene fatta tra un catetere posizionato con

finalità antalgiche o per realizzare un’anestesia . In quest’ultimo caso si omette il codice della

procedura .

Quindi l’Algologo che ha posizionato un catetere selettivamente nello spazio spinale , lo ha

connesso , dopo averlo tunnellizzato , ad un port posizionato in una tasca sottocutanea ricavata

chirurgicamente ed ha collegato il tutto ad una pompa esterna , ha impiegato più di 1 ora , speso

tra costo del materiale e della sala operatoria un migliaio di euro , scoprirà di avere compiuto un

gesto medico e non chirurgico e che questo suo gesto verrà remunerato meno di 2000 euro .

Infatti questa è la remunerazione teorica del DRG medico 243 che essendo anch’esso inserito

nell’elenco precedente , come il DRG 19 , avrà un rimborso di circa 200 euro . Di queste situazioni

assurde è costellata l’attività chirurgica dell’Algologo . Basti infatti pensare che lo stesso DRG , il

243, viene prodotto per un’infiltrazione epidurale . Anche in questo caso , come per il cateterismo

, l’infiltrazione peridurale antalgica , che è sempre selettiva , viene considerata un gesto medico e

la sua remunerazione sarà di 200 euro . Poco importa se per fare l’infiltrazione spesso occorre un

apparecchio di radiologia, il mezzo di contrasto e l’esecuzione di opportuni accertamenti di

laboratorio . E comunque rimane l’incongruenza di due manovre così diverse per impegno ,

l’infiltrazione ed il posizionamento di un catetere nello spazio spinale , che ai fini del rimborso si

equivalgono .

E’ forse superfluo ricordare che le metodiche alle quali abbiamo accennato ( la termorizotomia

trigeminale a radiofrequenza e la neuromodulazione farmacologica spinale ) sono tecniche

scientificamente validate dai rigorosi criteri della Medicina Basata sull’Evidenza e non si può quindi

obiettare che si tratti di tecniche inutili o con scarso supporto scientifico .

E’ dunque necessario che il rinnovato interesse nei confronti della Terapia del dolore ( legge 38 del

Marzo 2010 ) rappresenti nel nostro Paese un primo passo per il riconoscimento dell’autonomia e

della dignità di questa Disciplina e dei professionisti che la esercitano . Per perseguire tale

obiettivo è indispensabile una revisione dei codici delle diagnosi e delle procedure che tenga conto

di questa nuova e importante realtà .

Nell’attesa che ciò si realizzi, queste note hanno un’eminente finalità pratica che è quella di

muoversi agevolmente nella giungla spesso incomprensibile del sistema dei DRG. Non si tratta di

consigli per “evitare fregature” né tanto meno per darne al SSN. Si tratta, invece, del tentativo di

suggerire all’Algologo la scelta migliore per costruire la SDO sia sotto il profilo scientifico che sotto

quello di un ragionevole rimborso economico a fronte delle energie profuse per la realizzazione

della metodica antalgica. Quest’ultimo aspetto, purtroppo, non è sempre raggiungibile ed alcune

metodiche utilissime come la neuro stimolazione elettrica ed il posizionamento di pompe

totalmente impiantate a flusso variabile rimangono un miraggio per molti Algologi e sono

appannaggio di pochi Ospedali pubblici particolarmente danarosi, anche se con i tempi che

corrono è probabile che prima o poi qualcuno vada “a fare le pulci” anche a loro. A tal proposito

desidero fare una importante precisazione: anche se il tema del rimborso è di vitale importanza

per i medici che lavorano presso strutture accreditate col SSN, non si commetta l’errore di pensare

che è superfluo per i medici che lavorano presso le strutture pubbliche solo per il fatto che queste

ultime ricevono meno assillanti controlli dagli organismi a ciò preposti. In tempi di vacche magre,

quali sono indubbiamente quelli verso cui andiamo incontro, poter dimostrare agli amministratori

che il proprio lavoro è, oltre che utile, anche economicamente proficuo, non è cosa da poco.

Quando le risorse a disposizione sono limitate, il confronto tra le varie discipline terrà

obbligatoriamente conto dell’aspetto economico.

Dopo questa generica ma significativa disamina del sistema dei DRG e soprattutto delle sue

anomalie, il lettore sarà probabilmente stupito dello “scollamento” esistente tra la realtà clinica

quotidiana ed i criteri con i quali viene valutato il rimborso. Per chiarire questo equivoco di fondo

occorre ricordarsi che la classificazione delle malattie e delle procedure aveva in origine un

significato classificativo/statistico/epidemiologico e che soltanto successivamente questo sistema

è stato utilizzato anche per la valutazione del rimborso. Per chiarire questo aspetto farò un

ulteriore esempio che non riguarda la Terapia del Dolore per non sembrare di parte.

Se immaginiamo di dover sottoporre ad una gastrectomia con anastomosi digiunale due pazienti,

uno con carcinoma dello stomaco e l’altro con linfosarcoma dello stomaco vedremo che i DRG

saranno diversi, a parità di intervento chirurgico, a seconda della differente diagnosi di ingresso,

cioè se l’intervento verrà eseguito per rimuovere un carcinoma dello stomaco il DRG sarà il 155 (

4891 euro ), se invece verrà eseguito per rimuovere un linfosarcoma dello stesso organo il DRG

sarà il 400 ( 10229 euro ). Come si può vedere, lo stesso identico intervento chirurgico viene

rimborsato più del doppio nel caso del linfosarcoma e questa differenza non trova alcuna

giustificazione nella pratica clinica. I due diversi tipi di neoplasia non richiedono una così

sostanziale differenza di risorse economiche impiegate per giungere ad una corretta diagnosi visto

che l’intervento è lo stesso. Come si spiega, quindi, un rimborso così squilibrato? Semplicemente

col fatto che le due neoplasie sono embriologicamente differenti ed hanno una differente

incidenza, prevalenza e prognosi. Molto meno favorevole quella del linfosarcoma. Quando si è

passati dalla mera classificazione ed epidemiologia alla necessità di dovere rimborsare la

rimozione di due differenti neoplasie, il sistema non ha più tenuto conto che le risorse impiegate

sono le stesse e quindi il rimborso doveva essere simile, ma ha riportato, sic et simpliciter, le

differenze istologiche ed epidemiologiche anche come differente rimborso creando l’ennesimo

paradosso.

∗ A stretto rigore di termini non dovrebbe essere così . Infatti il DRG 19 esita incrociando il codice

diagnostico 350.1 ( nevralgia del trigemino ) col codice di procedura 04.2 che testualmente recita :

“ demolizione di nervi cranici e periferici mediante radiofrequenza “ . Però con la radiofrequenza

non si distrugge , ne tanto meno si demolisce , il nervo ma si ledono selettivamente le fibre C e

non tutto il nervo .

GENERALITA’

Questo capitolo rappresenta un’importantissima “legenda” ai capitoli specifici riguardanti le

simulazioni dei DRG. Si consiglia quindi di leggerlo con attenzione e di non passare a piè pari ai

capitoli specifici.

LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

I test strumentali per giungere ad una diagnosi patogenetica corretta del dolore sono

notoriamente deludenti e scarsamente probanti. Basti pensare alle indagini neurofisiologiche per

rendersene conto. L’elettromiografia, per esempio, che per la sua ampia diffusione ed il costo

contenuto è una delle indagini più diffuse, mostra notevoli lacune. Innanzitutto non è in grado di

mostrare precocemente la degenerazione assonale avendo un tempo di latenza che varia dai 14 ai

21 giorni, poi ha una scarsa possibilità di evidenziare i fenomeni irritativi ( l’EMG negativa non

esclude la sofferenza radicolare ) e soprattutto è impossibile testare la funzionalità delle fibre del

dolore. In altre parole l’EMG è soltanto in grado di valutare la differenza tra la patologia

neurogena e quella miogena. Si potrà affermare che non è frequente che un dolore neuropatico si

accompagni ad una EMG negativa ma è pur vero che la negatività di un esame elettromiografico

non può escludere la presenza di un dolore neuropatico. Alla stessa maniera un’EMG positiva non

significa automaticamente che il paziente abbia una sintomatologia dolorosa. Quindi quest’esame

oltre ad essere poco sensibile è anche poco specifico per le patologie dolorose neuropatiche. A

queste osservazioni vanno aggiunti alcuni rilievi pratici di comune osservazione. Il primo è quello

che questo esame viene eseguito di routine per i 4 arti ma quando si tratta di indagare altri

distretti corporei diventa molto difficile trovare un neurofisiologo capace di eseguirlo. Il secondo è

dato dalla frequente osservazione di pazienti che hanno eseguito una EMG che mostra un danno

nervoso e dopo alcuni giorni eseguono lo stesso esame fatto da un altro neurofisiologo che mostra

un quadro perfettamente normale.

La scarsa attendibilità per quanto concerne il dolore neuropatico è possibile farla anche per i

potenziali evocati che studiano soltanto le fibre di grosso calibro. Senza addentrarci nel

meccanismo d’azione, che esula dallo scopo di questo opuscolo, i potenziali evocati laser ( LEPs )

sono attualmente la metodica più affidabile e di più facile esecuzione per studiare le vie

nocicettive ma la scarsa diffusione degli stimolatori laser nei centri di neurofisiologia clinica

rappresenta un importante limite al suo uso rutinario. La stessa osservazione si può fare anche per

tele termografia anche se in questo caso i fattori capaci di interferire con una corretta valutazione

delle alterazioni termiche sono numerosi e quindi un’immagine TTG che evidenzi una differenza

termica tra un lato e l’altro non ha significato diagnostico di per sé ma va inserito nel contesto

clinico.

Ritengo, invece, che l’utilizzo accurato di mezzi semplici come i filamenti di Von Frey e l’uso del

thermotest eseguiti da professionisti competenti ed all’interno di una valutazione clinica

ragionata, siano gli strumenti più affidabili ed economici di cui ci si possa giovare. Resta aperto il

tema spinoso di eseguire un esame che dia “credibilità” alla propria diagnosi e quindi eseguito non

per avere notizie utili ai fini di una corretta diagnosi ma soltanto a fini legali. Ritengo però che non

sia etico sottoporre il paziente ad indagini inutili, e a volte fastidiose o francamente dolorose, solo

per poter difendere nelle sedi opportune la liceità del proprio operato. A tal fine vale di più un

esame di imaging, come la TAC o la RMN o la PET che di solito sono in grado di mostrare la lesione

iniziale in grado di provocare il dolore.

CORRETTO PERCORSO DIAGNOSTICO---TERAPEUTICO

Non sempre il paziente con dolore che viene ricoverato deve essere sottoposto ad indagini atte a

giungere ad una diagnosi patogenetica del suo dolore. Al contrario, accade frequentemente che

numerose indagini strumentali ( EMG, TAC, RMN, Scintigrafia, ecc.) siano già state eseguite

all’esterno ed il paziente sia stato valutato accuratamente ambulatorialmente ed in fase di pre

ricovero si sia giunti ad una chiara diagnosi. In questi non rari casi il ricovero viene programmato

solo per eseguire una procedura antalgica ben stabilita della quale il paziente è perfettamente al

corrente. Quindi se gli esami sono stati effettuati poco tempo prima del ricovero, basta allegare in

cartella le copie degli esami eseguiti ed evitare inutili e costose ripetizioni. Invece nel caso in cui il

paziente si ricoveri con una diagnosi già conosciuta della sua malattia di base ( diabete, neoplasia,

vascolopatia, spondilosi ) ma senza che sia stato identificato il processo patogenetico che sostiene

il dolore, l’iter diagnostico deve prevedere l’esecuzione di tutti gli esami strumentali necessari per

giungere ad una diagnosi patogenetica del dolore e, spesso, anche test diagnostici invasivi come

blocchi epidurali selettivi o delle faccette articolari o del simpatico lombare ecc. E’ inoltre sempre

consigliabile una quotidiana consulenza algologica che faccia il punto della situazione, spieghi il

motivo degli esami richiesti, e giustifichi il perdurare del ricovero del paziente.

Individuata, quando possibile, la causa o perlomeno la patogenesi del dolore occorre scegliere la

tecnica terapeutica più idonea a contrastarla. Questo gesto non è sempre automatico ed

all’interno di complesse patologie occorre distinguere vari processi che in modo differente

possono essere la causa del dolore in un determinato paziente. Facciamo l’esempio della FBSS,

failed back surgery syndrome, ( impropriamente e riduttivamente “tradotta” come sindrome post

laminectomia ), che è una patologia complessa esito di uno o più interventi al rachide, spesso per

ernia discale. Tale sindrome consiste in una lombo sciatalgia mono o bilaterale poco rispondente

al trattamento farmacologico. In alcuni pazienti prevale la componente lombalgica ed in altri

quella di dolore irradiato agli arti. La causa del dolore è una fibrosi epidurale, o più raramente

un’aracnoidite, ed un interessamento delle faccette articolari. Queste due componenti possono

essere contemporaneamente presenti o una delle due può essere più rilevante. Questo

spiegherebbe la diversa incidenza del dolore lombalgico o irradiato agli arti inferiori. Se, quindi, in

questi pazienti ha maggior rilevanza l’irritazione della radice, la radicolite va posta in prima

diagnosi e il gesto terapeutico sarà un blocco peridurale corticosteroideo. Se, invece, il danno della

radice è più consistente e le indagini fisiche e strumentali possono far porre la diagnosi di lesione

della radice nervosa, quindi non più un dolore tipo “nerve trunk pain” ma un vero dolore

neuropatico, la diagnosi di neuropatia o di lesione della radice va posta in prima diagnosi e la

procedura terapeutica sarà il posizionamento di uno stimolatore midollare. Se invece il dolore

fosse soprattutto lombalgico e si sospettasse come causa un danno funzionale o organico delle

faccette articolari, la spondilosi lombare andrebbe posta in prima diagnosi ed il gesto terapeutico

più logico sarebbe un blocco anestetico od una denervazione delle faccette articolari responsabili

del dolore. In altre parole, occorre che sia posta in prima diagnosi la causa del dolore nei confronti

della quale si effettua la tecnica antalgica più idonea. Per tornare all’esempio di prima, se il

paziente avesse come causa del dolore la presenza di aderenze meningee che stirano dopo averle

intrappolate le radici e prima di procedere al posizionamento di uno stimolatore si volesse tentare

una lisi periduroscopica delle aderenze, in prima diagnosi si dovrebbe mettere più che la lesione

della radice, le aderenze meningee.

La suddetta corrispondenza tra prima diagnosi e gesto terapeutico principale oltre ad essere logica

è, solitamente, capace di generare un DRG corrispondente ad una remunerazione soddisfacente in

relazione agli sforzi sostenuti per la sua realizzazione. Ma non sempre è così. Nel caso di un

paziente vasculopatico candidato al posizionamento di uno stimolatore midollare, se ponessimo in

prima diagnosi la vasculopatia e come procedura terapeutica principale il posizionamento di uno

stimolatore midollare, il DRG risultante sarebbe il 468 cosidetto DRG “sentinella” che indica una

mancanza di relazione tra la diagnosi e la terapia. In altre parole il sistema non riconosce allo

stimolatore midollare la capacità di interferire sul dolore causato dalla vasculopatia. La cosa

straordinaria è che questa relazione è riconosciuta come validissima dalla Comunità scientifica e

rappresenta in Europa il motivo per il quale più frequentemente e con più successo si ricorre alla

neuro stimolazione ma il sistema remunerativo dei DRG, preso integralmente dalla realtà

statunitense, tiene conto delle prese di posizione di quel Paese che considera la neuro

stimolazione midollare di sicura utilità solo nel dolore neuropatico. Lo stesso dicasi per il dolore

dell’angina pectoris refrattaria che pur essendo una delle migliori, e forse la migliore tra le

indicazioni della SCS non viene ritenuta tale dalle Società Cardiologiche americane e quindi il suo

rimborso non è contemplato. Solo se il danno è neuropatico è lecito posizionare uno stimolatore.

Occorre quindi porre in prima diagnosi il danno nervoso causato dall’insufficiente apporto

vascolare e solo in seconda diagnosi la vasculopatia.