Nuovi codici del sistema dei DRG: Ci sono o ci fanno?

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Non si fa in tempo ad adeguarsi ai nuovi codici del sistema dei DRG che eccone subito pronti degli altri per aumentare, se possibile, il senso di confusione e stordimento che ci assalgono ogni qual volta ci accingiamo a compilare una scheda di dimissione ospedaliera (SDO). Questa volta le novità sono contenute nel numero 12 della Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana dell'8 Marzo 2013 che riporta il Decreto dell'Assessorato della Salute del 7 Febbraio 2013. Il titolo del decreto è: Aggiornamento delle linee guida per la compilazione e la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissioni ospedaliera.

All'interno della Gazzetta sono contenute linee guida per  varie patologie e procedure e tra queste alcune riguardano la Terapia del dolore. Siamo quindi andati a guardarle con particolare interesse nella speranza che finalmente questo documento portasse un po' di chiarezza nella compilazione delle SDO riguardanti le prestazioni chirurgiche di Algologia ma la speranza è svanita immediatamente ed è stata sostituita da un senso di delusione, rabbia ed amarezza e soprattutto è sgorgata una domanda: ma questi tecnici che hanno contribuito alla compilazione di queste linee guida, almeno nella parte riguardante il dolore, "ci sono o ci fanno?". Sono, cioè, completamente estranei a queste tematiche e non capiscono nè conoscono niente di questa materia o hanno semplicemente ricevuto l'incarico di stilare un elenco acefalo di diagnosi e procedure nell'intento di far risparmiare il nostro dissestato Servizio Sanitario Regionale? O forse ambedue le cose?   

Chi ci legge forse penserà che siamo troppo severi in questo giudizio e quindi porto alcuni esempi ed invito chi vuole a procurarsi questo numero della GURS.

A pagina 8 sotto il titolo " trattamento del dolore " si dice testualmente:" il ricovero finalizzato al trattamento per il controllo del dolore in paziente neoplastico, deve riportare come diagnosi principale il dolore, cod. 338.3 Dolore correlato a neoplasia ( acuto) ( cronico )". Questa affermazione è lapidaria ed inequivocabile. Ma qualche pagina dopo, esattamente a pagina 14, viene ripreso l'argomento sotto il titolo " dolore (338)" e stavolta si dice testualmente:" i codici della categoria 338, per la codifica del dolore, possono essere utilizzati come diagnosi principale quando il trattamento del dolore sia motivo principale/esclusivo del ricovero, o nel caso in cui non sia stata individuata la diagnosi relativa alla patologia di base".

Quindi nel primo caso, quello del dolore nel paziente neoplastico, è obbligatorio usare sempre il codice 338.3 e nel secondo, invece,  si possono usare i codici della categoria 338 soprattutto se non si riesce ad individuare la diagnosi della patologia di base che ha provocato il dolore. Ciò  significa, quindi, che se la diagnosi viene individuata si dovrebbe usare quella invece dei codici generici 338.

Adesso la domanda è: perché nel caso  del dolore del paziente neoplastico bisogna usare per forza il codice 338.3 ed invece nel caso del dolore non neoplastico lo si può omettere e sostituire con il codice della diagnosi specifica? Una cosa è certa, non esiste alcuna giustificazione scientifica. Già da molti anni la Comunità scientifica non parla più di dolore maligno e dolore benigno. Il dolore nei suoi meccanismi fondamentali è sempre lo stesso, sia che la causa sia una neoplasia o l'artrosi o una frattura o il diabete ecc. Quella che cambia, purtroppo, è la prognosi e le implicazioni psico fisiche della malattia neoplastica ma non il dolore la cui diagnosi, anzi, nel caso della malattia neoplastica è quasi sempre molto più chiara che nel dolore da patologia non neoplastica. Se poi vogliamo parlare di dolore sintomo e dolore malattia, anche in questo caso non è vero che il dolore nel paziente oncologico sia un semplice sintomo della sua malattia, anzi in queste condizioni si verificano fenomeni fisiopatologici così complessi da configurare appieno la definizione di dolore malattia. Per non parlare della complessità del suo trattamento e del fatto che sempre di più si assiste alla relativa efficacia che hanno i farmaci oppioidi nel controllare questo dolore. O forse l'equivoco nasce dal concetto della "malattia di base" che deve sempre essere riportata in diagnosi principale e quindi, secondo i compilatori, non si potrebbe indicare in DP ( diagnosi principale) la neoplasia come causa del dolore in quanto la procedura per combattere il dolore non combatte la sua causa, cioè la neoplasia. Torniamo cioè al concetto di prima: il dolore inteso sempre e soltanto come sintomo di qualche patologia e non come  malattia a sê stante.

Ma passiamo ad un errore ancora più manifesto. A pagina 16 a proposito della Radiofrequenza pulsata periferica ( RFP ) si consiglia di codificare la malattia di base in DP e di usare il codice 04.2 per la procedura. Il codice 04.2 recita: demolizione di nervi cranici e periferici, ma notoriamente la RFP è una metodica non demolitiva dei nervi e anzi il termine "pulsata" si riferisce al fatto che con questa metodica la temperatura alla quale sono esposti i nervi non supera i 44 gradi cioè rimane sotto la soglia della neurolesione. Si tratta quindi di una metodica non demolitiva  ma di stimolazione dei nervi e ciò ê ben spiegato al paziente prima dell'intervento oltre ad essere ben specificato nel verbale operatorio. Avremmo quindi, se seguissimo il consiglio dei compilatori, una cartella clinica dove il verbale operatorio parla di stimolazione dei nervi e non di demolizione e dove il paziente ha firmato un consenso informato che si riferisce a questa metodica ed una SDO dove invece si dice che il paziente è stato sottoposto alla demolizione dei nervi. È facile immaginare le ovvie ripercussioni medico legali specie in questi tempi di caccia alle streghe  e di mala sanità vera o presunta.

Per il momento finiamo qui, ma ci piacerebbe che qualcuno dei tecnici che ha contribuito a compilare questo documento ci rispondesse per fugare il dubbio iniziale: ci sono o ci fanno?

                                                                                                      Dott. Carmelo Costa